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2022弥彦ロードレース 小学生・中学生・女子ビギナー大会 参加申込書
【申 込 先】 mail：ookawadu@yahoo.co.jp（新潟県自転車競技連盟 大川津）
Fax： 0256-93-5455（吉田高校 小柳）
【申込期間】 令和４年４月１８日（月）～５月１８日（金） 午後５時 必着
氏 名 プルダウンリストから選択してください
No 年令 生年月日 所 属
姓 名 ｾｲ ﾒｲ エントリークラス 参加料
新潟 太郎 ﾆｲｶﾞﾀ ﾀﾛｳ 14 2008/5/12 弥彦レーシングクラブ 中学生男女 ¥2,000
例 電話番号 090-0000-0000 メールアドレス abcd@cdef.com
自宅住所 燕市吉田東町１６－１
1 電話番号 メールアドレス
自宅住所
2 電話番号 メールアドレス
自宅住所
3 電話番号 メールアドレス
自宅住所
4 電話番号 メールアドレス
自宅住所
5 電話番号 メールアドレス
自宅住所
上記のとおり参加申込みをいたします。
２０２２年 月 日
申込責任者 所 属 先
住 所
氏 名
振込者名(入金通帳に記載される名前)
振込者連絡先（携帯電話番号）
振込予定日 月 日
誓約書
○ 私は今大会に参加するに当たり下記の事項を誓約致します。
1 主催者が定める規則・指示を遵守すると共に、健康管理には十分注意を払い参加します。
2 大会中における負傷、疾病等により、主催者から競技続行が困難であると判断された場合は、中止勧告を受け入れます。
3 大会中における万一の事故、疾病に際しては、その原因の如何を問わず主催者に対し、補償範囲を超える責任の一切を免除します。
4 主催者の責に帰すべからざる事由により、大会が中止となった場合においても、主催者に対してその責の追求並びに参加に要した費
用等の請求は致しません。
5 主催者が承諾した大会に関連する広告・メディアなどに、自身の肖像・氏名などが使用されることを了承します。
上記の者が大会に参加することに同意いたします。
(小中高生)
保護者氏名